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专访北大医学武汉前线医疗队专家组组长安友仲 狙击新冠病毒关键点——对症治疗“做减法” 谨防医源性伤害

2020/3/24 19:23:00 来源: 评论(0)0

专访专家组长冠病毒关键点对症减法医源性伤害

      截至3月23日,安友仲驰援武汉已达52天,至今仍在坚守。作为北大医学武汉前线医疗队专家组组长,他带着团队参与重症与危重症患者定点医院华中科技大学附属同济医院中法新城院区三个病区的医疗救治工作,至今累计收治重症病人近260名,90%患者好转出院。

他先后经历SARS、汶川、雅安地震、H1N1、H7N9、禽流感等突发重大公共卫生事件救治工作,如今在“狙击”新冠病毒的战场,从事重症医学27年的安友仲认为,新冠肺炎并不可怕,患者需尽早得到有效的干预,用简单、有效的诊疗方案救治,并合理运用好重症医学的救治支持手段,才能真正达到救治关口前移,恢复人体器官正常机能,以提高患者治愈率、降低病死率。

北大医学武汉前线医疗队专家组组长安友仲。资料图

重症救治讲究“木桶理论”

《21世纪》:对比此前经历过的传染病救治,您认为新冠肺炎的救治有什么新特点?

安友仲:首先是“心中有数”:尽快完成感染人数的确定。针对新冠肺炎,需时刻了解疫情整体变化,清楚政府预备采取的措施,明晰社会人群的活动轨迹等,在系列大范围筛查后,才能确定感染人群的范围和数量,预估并调配医疗资源需求。

武汉新冠病毒感染患者总体死亡率高于省外的原因之一,在于前期病人诊断困难、积压时间相对长,未得到及时有效治疗,且病毒感染性强,被感染人数多,导致当地医疗资源不堪重负。

团队抵达武汉后,我们先侦查及改造病区,摸排救治所需设备。然后,统一重症救治团队的诊治流程,确定了一套简单有效的治疗方案。

我们团队来自三家医院的不同科室,重症救治水平讲究“木桶理论”,如部分医务人员的技术水平、配合度能力不同,成为某一块短板,会拉低团队的整体救治水平。为此,我们成立专家组,并确定医疗常规和护理常规,提高团队最短之板,这也是后续开展工作的基础。

一些此前不太有名的整建制单位ICU的救治率,可能会比大医院的大专家混合团队救治率高,就是因为他们彼此之间的配合度高。

救治方法“做减法”

《21世纪》:新冠肺炎救治工作怎样会更有效?

安友仲:目前尚未找到新冠肺炎病源,无法对因治疗,只能对症治疗。

大多数重症新冠病毒感染患者并没有很强的炎症风暴,而是一种失衡,即患者淋巴细胞很低,导致人体的免疫系统全面瘫痪,实际上,新冠肺炎所产生的炎性风暴可能还不如细菌感染。

目前各种治疗新冠病毒的药物,尚无普遍公认的效果。事实上,没有哪个药物不伤人。面对新冠病毒感染,要保持平常心,做自己擅长的事,对药物的使用要适度适量,简单有效地实施。

《21世纪》:简单有效治疗方式具体是指什么?为什么要这么实施?

安友仲:人体本身就携带多种病毒,允许某些病毒或细菌寄居于人体,这是生物界的常态。对致病的新冠病毒来说,人体要先识别再清除,尽量减少对人体器官功能的危害,在暂无法杀灭清除的情况下,至少先争取与其和平共处。

抗病毒药物也会带来副作用,包括上吐下泻、心肌、骨髓抑制等损伤。针对患者救治,首先看患者有无生命危险,若无生命危险,针对抗病毒药物的使用要简单适量,根据患者情况进展综合判断,在我们病区,一般给抗病毒药时间不超过7天,因为如果用药7天都无效,说明药物对其治疗不起作用。主要方式是对症支持,即氧疗或其他调节人体代谢、酸碱平衡等方面的支持作用。如有患者病情突然加重,在仔细观察情况下,用中等剂量的激素调节宿主的反应。我们还会根据患者需要,尽早实施气管插管治疗。

当然,在其它氧疗方法不能维持患者血氧饱和度时,宜尽早插管,勿过度依赖病人的努力代偿。更需注意的是,对患者插管需预防“人机对抗”带来的呼吸机相关性损伤。

具体解释,正压机械通气其实是反生理的:例如当机器送气结束的情况下,若患者仍使劲吸气,会加大胸腔负压,带来肺泡张力和剪切力增加;同样,当患者想呼气,而呼吸机却送气,使劲牵张着患者肺泡,此时肺组织中打开的肺泡和没打开的肺泡间的剪切力也加大,在交界处的健康肺泡可能再度损伤,一些白细胞或其他纤维细胞就会浸润过来,在病毒对肺组织损伤之“雪”上,更加上了呼吸机诱导的肺损伤之“霜”。这也是部分医护同道抵触气管插管上呼吸机的原因之一。

所以关键不在于某种手段是否合适,而在于是否能正确、精细且及时调整应用这些手段。其实在救治中,这个问题令很多专家都很郁闷:商量好的治疗方案等到次日再来时,病人却恶化甚至去世了。可能主要原因在于插管后的操作有没有注意细节管理。

避免医源性损害

《21世纪》:此前的重症患者救治中,还总结了一些什么经验?

安友仲:氧疗的规范化需要加强。最早的吸氧是鼻导管、鼻塞,患者吸氧后,呼吸频率应下降,但血氧饱和度要上去。如患者吸氧后仍然还喘得很快,则肺剪切损伤抑制不住。此时若还要使劲吸氧,通气和回心血流比例被打乱,可能加重肺部和心脏功能进一步损伤。因此,给患者吸氧,除了观察血氧饱和度外,还需观察呼吸频率和心率情况。

这方面的观察,此前也有误区,带来过一些救治上的遗憾。比如有状态好转的患者突然死亡,其实是一种误判。在最初的救治中,患者在血氧饱和度只有80%多时,却心率不快、呼吸不快,当时的救治理念里,认为这是患者对缺氧耐受,是好转表现。但事实上,缺氧时,正常人的心率应该上来,如果上不来,说明心脏代偿功能损伤了,这一类病人会更危险,并未好转。所以支持治疗中,对器官功能的评估不能只看表象,要看到冰山的水下部分。

前期的救治中还缺乏一些规范化培训。因为氧疗效果不错,医生给患者通过扣氧气面罩的方式吸氧,但如果给小了,面罩里没有足够的氧浓度充盈,呼出的二氧化碳就集聚;如果给大了,理应通气供应足够,若仍窘迫,则应积极考虑更换别的氧疗方式,比如无创正压通气或气道插管。长时间非正压氧疗,随着氧气浓度越来越高,氧气可自由通过肺泡壁进到血液里进行交换,肺泡就有可能塌陷,也可能造成除病毒损害之外的医源性损害。这就是为什么要早插管早做机械通气,这就是所谓关口前移的原因。

所以我们要密切观察患者的变化,将诊疗方案中的各类观察指标在细节执行上做到位,比如可在病区设置摄像头或监护仪联网这类的监视系统,如果患者呼吸频率或心率变化报警,医护及时去看一眼,就可能观察到这些细节,尽早采取更准确的支持手段,才能降低无谓损害。

目前,简单有效治疗方案的治疗效果不错,三个病区加起来的死亡率大概小于10%。。

《21世纪》:ECMO救治重症患者疗效和副作用方面的表现如何?

安友仲:对危重症患者使用ECMO的主要目的是让器官休息。如上了ECMO之后,仍给患者很快的呼吸频率,肺部每次呼吸都要承受很高的开放压力,剪切力还是很大,肺无法得到有效休息。所以不仅要用机器,还要根据人的生理情况用好机器,这个过程一定要看人,而不是只看机器的参数和指标。这方面在这次救治过程中相对较弱。

实际上早些年,ECMO应用比较少,成人患者存活率一度只有20%多点,近几年应用增加,特别是在心脏外科和大血管外科,成人患者存活率提升到40%左右。针对新冠肺炎危重症患者的救治,估计有效率能达到30%左右。

不过ECMO也有副作用,首先因为使用ECMO需要置管,所以可能有血管的损伤;其次是抗凝,血遇到人工材料会凝结,这个凝结过程会打乱人体内部的凝血状态;再则是会发生溶血,即通过体外的泵和管路时发生血细胞损伤。还有的问题就是不同部位的供血失衡,因为比如使用V-A模式,患者的一部分器官组织血液是窃流的,会出现局部供血不足。另外ECMO是平流式供血,不像心脏是脉冲式的,可能无法将血液输送到脏器的末梢,时间长了后,可能会有一些器官或肢体远端缺血,所以应用ECMO是很好的进步,但它并非纯生理的东西,只是退而求其次的替代。

还需时刻保持警惕

《21世纪》:对于新冠肺炎患者的尸体解剖,有没有给临床上提供足够的支持?

安友仲:法医和真正的临床病理是两套系统,法医更多的是推究死因。临床更需要所有器官的组织切片。现在的尸体解剖的病例,对临床的帮助还不够大,还需要更多解剖病例,仔细观察各器官组织有无病毒侵袭以及损伤的类型与程度,并且从专业的临床角度进行解释。这部分工作一定要做细,病理是医生的医生,希望临床病理学老师能够提供更多的帮助。

《21世纪》:您怎么看部分治愈患者出现复阳的现象?这类患者的传染性方面有没有什么结论?

安友仲:新冠病毒感染的病程大多是自限性,治愈后复阳需弄清是真阳性还是假阳性。同样的核酸阳性:真阳性是指病毒还活着,假阳性在排除试剂盒问题后,还可能是死病毒,机体经过一段时间一定会将其清除掉,但目前尚需进一步观察。

此外,治愈患者的抗体有无持续保持有效滴度也需关注。现在,有些患者特别是重症患者治疗至今没有产生抗体。还有部分患者输入康复患者的恢复期血浆后,最初IgG很快升高,但几天后又掉下来,说明患者自身没有产生抗体。还有需关注抗体IgM、抗体IgG如持续高位,说明可能会具一定的记忆和保护效应,若不能持续,说明抗体没有保护性,那么研发疫苗的作用就说不清楚了。还要注意个别病人抗体阳性、核酸亦阳性情况,说明可能患者体内仍有病毒,机体虽已识别病毒产生抗体,但还不足以杀灭病毒,也可能抗体缺乏保护性。一旦机体免疫功能弱的时候,可能病情会死灰复燃。治愈患者是否还具有传染性,也待观察。所以当前针对新冠肺炎的科研还有很多工作要做,还需时刻保持警惕。

 

责任编辑:第一时间
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